性生活与前列腺癌:相关仍待检验,因果更有争议

标签: 流行病学 医学 性生活 健康 射精 | 发表时间:2011-06-07 13:24 | 作者:seren yongogo
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出处:http://songshuhui.net

写在前面的话
这篇文章,确实是因为最近果壳网和方舟子争论射精和前列腺癌的关系而写的。但是,本文的作者无意参加任何口水战,也无意评定任何一方的对错得失。这篇文的目的,只是想综合地介绍一下在流行病学这个领域,目前学界对男性性生活(包括射精、性病、和雄性激素水平)与前列腺癌风险有哪些研究成果,又持有什么样的态度。因为近乎综述,文章较长。如果你没有耐心看完,可以只看摘要。如果你对方、果之战里那两篇有关射精和前列腺癌的文章特别有兴趣,可以重点看文章倒数第二部分“射精次数愈多,前列腺风险越低?”其中有一些分析和阐述。如果你对争论最初的缘起“手淫对健康影响如何”这个话题有兴趣,则可以看看李清晨的这篇《手淫 • 早泄 • 性技巧》,简言之就是“有关性生理学方面的研究足以充分证明手淫是无害的”。

摘要

男性性生活和前列腺癌的风险,是流行病学界一个研究热点。从上世纪六七十年代起,就有人提出猜想:性生活频繁度过高的男性得前列腺癌的风险也大。然而迄今为止,这一关系并未得到证实。之所以学者们会提出这一猜想,并非因为他们相信性生活本身会导致前列腺癌,而是因为他们猜测感染性病和雄性激素水平高这两个与性生活紧密相关的因素,很可能同时也是前列腺癌的风险因素之二。然而,关于性病和雄性激素水平与前列腺癌风险的研究,依然没有得出确切的结果。近年来,澳大利亚和美国的科学家却又分别得出了与原始猜想完全相反的研究结果:他们发现平均每月射精次数高的的男性得前列腺癌的风险不升反降。然而,由于研究结果的复杂性与尚未有大量其他研究支持这一论断,要得出射精频率高降低前列腺癌风险的结论,实在是为时过早。总之,男性性生活与前列腺癌是否有关,依然是一个争论不休,没有结果的话题。

正文

性生活与前列腺癌:
关系扑朔迷离

前列腺癌是最常见的癌症之一,根据世界卫生组织的数据,每年有近百万人被诊断为前列腺癌患者,是男性中第二常见的癌症。虽然前列腺癌的高发区主要在西方发达国家,但是近些年来,在包括中国在内的发展中国家和地区前列腺癌的发病率也有逐年上升之势。为了弄清它的发病因素与风险因子,科学家们进行了大量的研究。可是,前列腺癌的病因也像大多数癌症一样复杂多样,涵盖了先天的遗传因素与后天环境因素,难以厘清。在美国国家癌症研究中心的官方网页上,一共列出了十一条“可能的”风险因素,除去年龄、家庭史等少数项目以外,其他诸如饮食、锻炼、吸烟、肥胖之类的风险因素无不被标上“尚需进一步研究”的标签。

在所有可能的风险因素中,有一项受到了科学家们的长期关注:男性性行为。对于一种发生在生殖器官上的癌症,科学家们性生活上入手进行研究,显然是合情合理。早在上世纪六十年代,就有人提出假说:不同种族中前列腺癌发病率的不同,也许与不同文化里男性性行为不同有关。从七十年代开始,不少流行病学家在人群中进行调研,他们中的一些人,似乎确实发现了蛛丝马迹:在填写调查问卷的时候,与未得前列腺癌的人相比,患上前列腺癌的病人更经常回答自己有更多性伴侣、或者性生活更为频繁、或者曾有性病史。这一结果,首先由加拿大的一项小型调查报道出来,数年后,在美国加州进行一项研究也发现了相似的现象。

那么,是否性生活频繁就一定与前列腺癌风险增加相关呢?不!根据两三篇、甚至六七篇文章就要做出这样的结论,显然为时过早。正如后来许多流行病学者在综述文章中指出的那样,这些早期研究有着致命的方法局限:首先是取样数量太小,其次它们几乎全部是回顾式研究(retrospective study),要求研究对象回忆在过去的某个阶段性生活的情况,导致所得结果不太可靠,最后许多研究都没有把其他相关因素考虑进去。果然,在后期研究中,五花八门的调查结果相继出现,一些研究能够证实早期发现,有的却不能。

面对这些充满争议的文章,研究者们祭起了法宝:整合分析(或综合分析,meta-analysis)。这是一种非常有用的研究方法,它利用特殊的统计手段,把各个不同的研究结果综合在一起加以分析,其结果往往比单独一篇或数篇文章的结果更为可靠。2002年,美国爱荷华大学的学者Leslie Dennis和Deborah Dawson在《流行病学》(Epidemiology)杂志上发表了整合分析的研究结果。他们的分析显示,性伴侣数量与前列腺癌无关,性生活频率高也许和前列腺癌风险有一点关系,但是由于过去的研究差异太大,从而无法得出清晰结论。其他类似的整合分析或系统综述(systematic review,另一种综合不同研究结果的分析行文方法)也得出了相似的结论:性生活频率、性伴侣数量、第一次性生活的年龄、婚外性伴侣个数等性生活“指标”与前列腺癌风险没有确定性的关系。

然而,有不少学者依然认为性生活与前列腺之间的关系也许并非虚妄,虽然各条线索在互相矛盾的研究中时沉时浮,并不明晰,但也许它们暗示着某些重要的机理,值得进一步研究。

为什么要关心性生活?
真凶:性病耶?激素耶?

让我们退一步思考这样一个问题:如果研究证明,性生活与前列腺癌真的有关系,这能说明是过多或过少的性生活导致前列腺癌风险升高或降低吗?我们应该鼓励男人改变做爱次数,预防前列腺癌吗?显然不能!因为有许多其他因素与性生活相关,而可能正是这些因素导致前列腺癌。换言之,罪魁祸首很可能并非性生活本身。

事实上,从一开始就极少有学者认定是性生活本身导致前列腺癌,他们之所以研究性生活与前列腺癌的关系,其实是因为他们认定了两个可能导致前列腺癌的风险因素:性病与性激素。当然,着眼于性生活来研究这两个嫌犯,也是情理之中:性生活频繁、性伴侣多的人感染性病的风险也大,另一方面激素水平很可能影响性生活的数量。现在性生活与前列腺癌的关系未明,直接研究这两个嫌犯,是否会为我们提供新的线索?

性病耶?

感染某些病原体可能导致癌症并不是一个新鲜的概念。乙肝病毒能导致肝癌,长期感染幽门螺旋杆菌会导致胃癌,这些都是学界认可的事实。与前列腺癌同属生殖系统癌症的宫颈癌,也有一个铁板钉钉的致病因素——人类乳头状瘤病毒(Human papilloma virus, HPV),而且,科学家还据此研究出预防宫颈癌的疫苗。不止一位科学家指出,目前文献里,男性性生活与前列腺癌风险这种模棱两可的关系,和当年研究女性性生活与宫颈癌的早期结果颇有相似之处,也许正暗示着某种如人类乳头状瘤病毒一样的病原体正是前列腺癌的元凶。这样的想法颇有市场,譬如,在2001年《流行病学综述》杂志(Epidemiologic Reviews)上,阿尔伯特爱因斯坦医学院的Howard Strickler和美国国家癌症研究所的Janmes Goedert就共同撰文,认为虽然性生活与前列腺癌的关系不清不楚,传染性病原体在前列腺癌发生发展中的作用却值得科学家们大力研究。

从九十年代以来,确实不时有研究报道性病史与前列腺癌之间的关系。其中比较重要的一项研究,是2000年发表在《英国癌症杂志》(British Journal of Cancer)上的一篇文章。这是一项大型的病例对照研究(Case-control study),包含了两千多名研究对象,而且研究者们还对这些人的血样进行了生化分析,在一定程度上弥补了回顾性研究不客观不准确的缺陷。这项研究发现梅毒和淋病史以及其他一些性病高危因素确实与前列腺癌的风险增高有关。

然而,并不是所有研究都能重复这一发现。近五年来,数篇整合分析与系统综述也分别得出了互相矛盾的结果:有的认为性病是前列腺癌的风险因素,有的却并不支持这一论断。而且,要最终确定感染与前列腺癌的关系,必须发现病原体,可惜,几十年过去,这位想象中的元凶从未露面。迄今为止,人类还没有发现任何一种传染性的病原体像人类乳头状瘤病毒导致宫颈癌、乙肝病毒导致肝癌或幽门螺旋杆菌导致胃癌那样,能确定无疑地导致前列腺癌。

激素耶?

表过性病,再来说激素。激素与癌症的关系,也不是什么陌生的话题。激素本来就掌管机体、组织、和细胞的生长代谢,它们当然也能对某些癌症的生长推波助澜。雌激素水平就被证明与一系列女性生殖系统癌症有关,包括乳腺癌与卵巢癌。事实上,针对前列腺癌的常规治疗方法里,就有激素治疗一条。科学家们发现,雄性激素可以刺激前列腺癌细胞的生长发育,而采用各种医疗手段降低病人体内的雄性激素水平,往往可以抑制癌症的发展。然而,癌症的发生与发展是两个不同的事件,雄性激素是否能在健康人体内刺激前列腺癌的发生,却是一个未解的问题。

比较起性病领域,激素甚至更受关注,研究文章层出不穷,其中不乏大型、长期跟踪的前瞻型研究(prospective study)。然而与性病领域相似的是,关于雄性激素与前列腺癌的关系,学界依然是众说纷纭。譬如,1996年,哈佛医学院的学者们发现,与雄性激素处在最低区间的人相比,那些激素水平在最高区间的人患前列腺癌的风险要高上两倍有余。然而,2005年,约翰霍普金斯大学的一项研究却没有发现前列腺癌与雄性激素或者其受体有任何关系。整合分析的结果也是争议百出:2000年发表在《临床肿瘤学杂志》(Journal of Clinical Oncology)上的一篇文章声称雄性激素水平高与前列腺癌风险增加有很强的联系,然而2008年发表在《国立癌症研究所杂志》(Journal of National Cancer Institute)上的另一篇整合分析文章却显示两者并无关联。

无论是性病还是雄性激素,目前无法被证明是前列腺癌的风险因素。这一领域,疑云重重,真凶依旧在逃。

射精次数愈多,
前列腺风险越低?

好像唯恐局势不够扑朔迷离,在男性性生活与前列腺癌风险这一领域,近几年来,又有了全新的发现。而且,与以往不同的是,这一次的焦点,却不折不扣的是性生活本身:2003年澳大利亚的一组科学家在《英国国际泌尿学杂志》上发表了一篇文章,在这项病例对照研究中,作者调查了上千名前列腺癌病人与对照,发现那些在年轻时,尤其是二十来岁左右平均每日射精次数较多(包括性生活、自慰与梦遗等)的男性,患前列腺癌的风险反而更低——比射精次数少的人低上约40%。这一结果与过去流行病学家所持有的性生活频繁者风险也更高的假设全然相反,令人大跌眼镜。

无独有偶,2004年,发表在《美国医学会杂志》(Journal of American Medical Association, JAMA)上的一篇文章也对射精次数与前列腺癌发病的关系进行了探讨,其结果与前者颇有相似之处。而且,这篇文章由于是前瞻性研究,而JAMA又是鼎鼎有名的大牌杂志,立刻引起了不少关注。文章的作者们利用了美国的一项大型健康调查,研究中包含了近三万男性。1992年,他们填写了一张调查表,其中的一项内容分别询问了人生不同年龄段的每月射精次数。在填表时,这些人都没有任何癌症记录,而其后八年里,被诊断为前列腺癌者被悉数记录在案。2000年,这项跟踪告一段落,学者们分析了这些人的射精记录与其后的前列腺癌记录以后发现,对比起每月平均射精4-7次的男性来说,那些射精在21次以上的男性被诊断为前列腺癌的风险要低33%。

然而,这能否说明每月射精次数越多,前列腺风险越低呢? 澳大利亚的学者在文章最后评价说,自己的发现显示如果健康的年轻男性压制自己的性行为,有可能增加前列腺癌风险,然而机理不明。可是,美国的学者似乎更加小心翼翼,譬如,他们在摘要中“结论”部分,只肯声称自己的研究“显示射精频率与前列腺癌风险升高没有关系”,却不提可以降低风险。为什么这些作者如此谨慎?

让我们以JAMA的文章为例,看看应该如何解读一篇流行病学的研究报告。首先,如果将目光放在研究结果上,就会发现文章的结果远不是一个清晰简单的故事。事实上,与每月平均射精4-7次的男性相比,除了射精次数最多的男性以外,射精次数最少的那些男性(每月平均在3次以下)罹患前列腺癌的风险也略有降低。此外,射精次数多并不是降低所有前列腺癌的风险,每月射精次数最多的那些人,被诊断出进展期前列腺癌的风险更大。面对这样复杂的结果,作者们下结论时当然要费一番思量。另外,任何一项研究都有各种方法学上的局限性,JAMA文章的作者在讨论部分针对每种可能的缺陷都进行了详细的讨论,展示出做学问应有的谨慎求实的精神。然而即便在排除了所提到得局限之后,仍然可能有其他因素存在。在文章最后,作者谨慎结语:“总之,我们的在主体为白人男性的人群中取得的结果显示,射精频率与前列腺癌风险升高无关。高射精频率也许与降低所有前列腺癌(包括局限期与进展期癌症——作者注)、或局限于器官上的前列腺癌风险有关。”( “In summary, our results among predominantly white men suggest that ejaculation frequency is not related to increased risk of prostate cancer.High ejaculation frequency may possibly be associated with a lower risk of total and organ-confined prostate cancer.”)[注:此句翻译由编辑游识猷修改时有误,后seren重订正了本句译文。]

正因为每篇文章都会有缺陷,学术界下结论才讲究“孤证不立”,也就是仅凭一两篇文章,不下结论。可惜,除了上文提到的这两项研究以外,几乎再也没有任何关于射精和前列腺癌的有影响力的文章出现,当然也就没有任何整合分析或者系统综述。最后,要通过流行病学的观察结果建立因果关系,很重要的一步是要找到合理的生物学机制。虽然JAMA文章的作者在讨论部分提出了几条非常有趣的猜想——射精也许会直接改变前列腺的生理机能(包括前列腺液的成分、前列腺结晶体的形成以及免疫应答机能),或者通过帮助男性释放压力,从而降低癌症风险。

但正如作者自己反复强调的那样,在有其他研究提供坚实的事实基础之前,这些充满灵感的点子,只会是猜想。

不管怎么说,这两篇文章,为前列腺癌的风险因素研究领域又提供了重要的数据,指出了新颖的方向。可是,男性性生活与前列腺癌之间的关系,依然没有任何定论,这就是为什么本文最开始所列出的美国国家癌症中心的网页上,并没有把性生活列为前列腺癌的风险因素之一。千千万万的研究者们,还需要在迷雾中继续前进,

那么,我们呢?

学术研究:
我该怎么相信你?

如果你有耐心把这篇文章看到最后,也许你会满头雾水,甚至有些气愤地想:这个作者写了这么多,就为了告诉我这事情根本没有答案?抱歉的是,无论你喜欢与否,在流行病学研究的绝大多数阶段,对于绝大多数研究问题,学界的立场都是这样的模棱两可,相比堆积如山的文献,科学家们能够拍着胸脯给出的靠谱建议,真是少得可怜。每一个如今看来仿佛是常识的结论,背后都有无穷的文章报导,都要经过一代又一代的医生、教授、学生、博士后反复提出猜想、收集分析数据、求证或推翻假设,以及在学术界内外,数不清的争执和讨论。而眼下,面对每一个没有结论的问题,作为一个科普文章的作者,所能做的,无非是尽可能全面地向读者展示这个领域的的现状,而非简单地回答非黑即白的是与不是。

如果这让你感到遗憾和茫然,不要紧,上百年来,现代医学和流行病学虽然步履迟缓,但毕竟还是为我们做出了一些有意义的事情。话说回来,正因为我们现在远比祖先们活得更长,才会有这么多人坐在这里,担心那个叫前列腺癌的小东西。

参考资料

网络资源

参考文献(只包括直接引用了研究结果的文献和重要综述,按出现在文章中的顺序排序)

性生活与前列腺癌:关系扑朔迷离
综述文章:

原始研究文章:

为什么要关心性生活:捕捉真凶
性病耶
综述文章

原始研究文章

激素耶
综述文章

原始研究文章

  • Gann PH, Hennekens CH, Ma J, Longcope C, Stampfer MJ. Prospective study of sex hormone levels and risk of prostate cancer. J Natl Cancer Inst. 1996 Aug 21;88(16):1118-26.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8757191
  • Platz EA, Leitzmann MF, Rifai N et al. Sex steroid hormones and the androgen receptor gene CAG repeat and subsequent risk of prostate cancer in the prostate-specific antigen era. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2005 May;14(5):1262-9.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15894683

射精次数愈多,前列腺风险越低?
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