手术室hold不住火灾

作者：宋哲明 （上海长征医院麻醉科主治医师）

　　相信大家对最近发生在手术室里的一起特殊火灾事件非常关注，因为其发生地点与处理上的独特而成为公众关心的焦点。事实上，手术室是火灾高发区。在美国，每年发生550-650起手术室火灾，平均每天发生两起，每年都有致死致伤案例。

　　只要进入手术室，医护人员及患者都要面对和承担可能的火灾风险，虽然火灾可能和医疗行为没有直接关联。火灾发生的三要素包括：热源、燃料（易燃物）、助燃剂或氧气。而在手术室中：大量并逐渐增多的电子仪器设备、手术中使用的电刀、激光、热凝装置等都为高温热源；纱布、手术敷料、毛毯、一次性输液导管等塑料耗材、挥发性消毒剂等都是易燃物质；氧气与笑气为助燃剂。要素具备，绝对高危，就看是否防范与处置得当了。

　　由于手术室的特殊属性，火灾发生后的应急处置与普通火灾有很大差异。特殊之处如疏散困难、生命维持、专业性处理等。发生火灾时，消防专家往往会马上提及应遵循R.A.C.E原则（Rescue救治，Alarm报警，Confine限制，Evacuate疏散）进行处置。

　　但当火灾发生在手术室时，原则可能带来矛盾：例如按照“限制”原则，在手术室具体操作上要求迅速隔离封闭火灾区域，断电，关闭氧气、笑气、压缩空气总阀门，关闭层流装置等。但这会使全身麻醉状态无自主呼吸的患者失去氧气供应，无电池储备的医疗设备断电后会直接涉及生命体征监测、呼吸机通气、手术操作等关系生命维持的核心问题，通风设备关闭使手术室完全封闭导致患者处在大量烟尘中。这些措施直接危及患者的生命。正在实施的各种手术则是另一个特殊问题。处于麻醉状态的患者，创口开放甚至开胸、开颅。对于可以快速终止、闭合伤口的手术，相对容易处置并快速疏散。而对于正在实施抢救、心脏体外循环手术等特殊大手术，突发火灾时就让医护人员处于绝对的被动之中。面对这些特殊问题，消防专家、医疗专家均很难给出一个确切、完美的答案。

　　这时候，我们只能向权威的、具体的处置规范与指南看齐。2008年，美国麻醉医师学会（ASA）制定发布了《手术中火灾的预防与处理建议》，各个医疗机构往往以此为基准对已有的响应处置预案、规范指南进行修改与完善。

　　但制度有时也是双刃剑。首先制度的成功实施取决于有效的落实，再好的制度执行上不到位就变成空谈；再有就是没有绝对正确、有效同时为所有人都能够接纳的制度与规范。比如，一旦火灾导致手术病人死亡，即使医护人员严格有序地按照规范进行了合理的处置，家属和舆论仍然不能接受最后的结果，甚至会出现道德讨伐与谩骂。发生事故，医疗机构当然责无旁贷，但即使他们制定并遵循了制度，又能怎样呢？

　　冷静的围观者、相关业内人士、希望灾难不要发生的人会思考我们做错了什么，以后该怎么做？

　　当然， 很多机构可能制定了全面的安全规范，但如果在落实执行和人员继续教育上投入不足，也就成了文件柜中的一些纸张而已。近年来，医疗行政部门把更多的关注点放在了医院发展、提高工作量、科研基金申请、SCI文章发表数量、先进设备引进、信息化建设等体现“业绩”的“大事”上，而对于不能产生具体效益与指标性贡献的安全预警、医护人员保护、通报制度等往往被忽视甚至遗忘。当风险控制突破临界，严重的不良事件可能就会发生。

　　居安思危，对于灾难，是永远的真理。对手术室火灾，首先是预防，其次才是应急处置。在事故原因分析、评估与预防机制研究中，应用最多的分析方法是：RCA和FMEA法。RCA（Root Cause Analysis），根本原因分析，是通过对已发生不良事件的分析，找出系统上的弱点进行矫正，以避免类似事件再发生的回顾性失误分析方法。而FMEA（Failure Mode and Effects Analysis），失误模式与效应分析，则是前瞻性地在潜在疏失还未发生前就针对可能发生失误的流程进行侦测与评估，以防患于未然、避免错误的系统性手法。

　　对此次新闻事件，我们应先用RCA法进行客观回顾分析。扩展到更长远的层面，则是各级医疗机构应结合实际，应用FMEA法对可能发生的灾害进行前瞻性评估分析并进行可持续性制度建设与人员培训，最大程度地减少手术室火灾的发生率与处置失误。