正确的医学诊断从哪里来？

作者：赵承渊

在美剧《House M.D.》中，一个古怪的天才大叔为我们展示了一幕幕精彩的人间悲喜剧。作为诊断部门王牌的House医生既敏锐深刻又任性刻薄，乖戾的伪装下藏着一颗柔软脆弱的内心。虽然该剧在医学问题上常常走得太远，但在诊断逻辑上相当真实。无所不能的House团队总能在最后时刻从最不起眼的地方找出病因，做出正确的诊断——尽管这个诊断有时并不能给患者带来康复。经过《House M.D.》的演绎，“诊断”这个医学常用词汇突然间变得神奇而富有魅力，做出正确的诊断更是一件很酷的事。

然而在现实中，尤其在中国，诊断过程给患者们的印象就没有这么富有传奇色彩了。当人们身体不舒服到医院看病时，“诊断”给人们的印象就是寥寥数语的对话和无休止的抽血、拍片，心电图，B超，CT以至核磁检查……难怪当下不少人形容医生的工作就是“开单子”。运气好经过检查能找出原因的，治疗就是吃药、打点滴甚至做手术；运气不好检查一通之后一无所获的，治疗还是吃药、打点滴解除症状，有时甚至试图进行“探查”手术找病因。很多人对后者意见更大，“西医就是头痛医头，脚痛医脚”的说法流传甚广。

那么，“诊断”到底是一种怎样的过程，正确的医学诊断从哪里来呢？

House医生的团队在进行病例讨论时，最常用的一句话就是“这个诊断解释了一切（This [diagnosis] explains everything）”。这便是医学实践中大名鼎鼎的“一元论”，也是所有医生在进行临床诊断时首先遵循的一条法则。当一名患者求助于医生的时候，他可能同时表现出很多症状，比如发烧、腹泻、呕吐、皮疹、关节痛、视物模糊、昏迷等等。诊断过程就是试图用一种原因来解释患者所有的临床表现，并使这种解释能在逻辑关系上自洽；这也是所有科学研究的共同特点。

面对一个病人，医生首先要做的就是进行病史采集：根据患者或者家属的描述记录病情发生发展的经过。这些经过和细节都可能是诊断所需的信息。比如一名患者因上腹疼痛来到医院，医生所关心的将是患者疼痛的时间（白天还是晚上），疼痛的诱因（有无进食，进食什么），疼痛的部位（局限在上腹还是向下腹部“转移”或向后背部、肩部“放射”），疼痛的变化规律（阵发还是持续），疼痛的缓解方式（吃饭缓解还是吃饭加重，坐位疼痛重还是平卧疼痛重），疼痛的性质（刀割样，火烧样还是绞痛）等等。每一个问题的答案都是医生进行鉴别和筛选的“材料”。同时还要结合其他一些伴随症状和资料，如患者过去的病史，服药史，过敏史、旅游史、家族史，放射性毒物野外动物接触史，儿童还要了解生产史，母乳喂养史，免疫接种史等等，找出异常情况，缩小疾病筛查的范围。

在完成病史记录之后，还要进行体格检查。很多疾病单凭患者描述是不够的，体格检查能给医生提供有效信息。比如脑疝患者常常昏迷无法言语，但是医生通过观察瞳孔和神经反射就能了解大致病情；右下腹固定点的压痛能帮助医生诊断阑尾炎；老年人摔倒后下肢的特殊体征可以帮助医生诊断股骨颈骨折或者粗隆间骨折等等。细致的体格检查往往不容易遗漏重要的临床表现，为诊断提供线索。

经过病史采集和体格检查，医生将有针对性地开出检查单，验证自己的初步推断或进一步收集更多的临床资料。在显微镜的帮助下，医生可以对全血细胞进行分类并计数；对尿液，组织液、引流液、分泌物等样本进行比重测定和成分化验；对血清蛋白、离子浓度和某些特殊成分进行测定；对微生物进行鉴定培养并测试哪些药物可以有效对抗它；通过大型成像仪器和设备对身体内部进行细致了解。在这些领域，科学技术的利剑发挥了它强大的威力。凭借这些结果，多数常见病能够得到确诊：即找到了某个能够解释所有临床表现的疾病名称。

在医学实践中，一种临床表现往往代表十数种甚至数十种疾病的可能。比如上腹痛可见于胃溃疡，胃穿孔，胰腺炎，胆囊炎，胆管炎，肠梗阻，阑尾炎，急性胃炎，肝炎，大叶性肺炎，心肌梗死，消化道肿瘤，系统性红斑狼疮，酮症酸中毒，重金属中毒，腹主动脉瘤……等等。医生所要做的就是在最短的时间内花费最少的资源找出患者的病因所在，这个鉴别、分析的过程就是诊断路径。

诊断能力的高低是衡量一名医生专业水平最重要的标尺之一。诊断能力的提高需要终生不懈的积累和学习。医生不但要博览群书，接触更多的患者，熟悉每种疾病的特点和表现，了解疾病诊断的新方法和新进展，还要有缜密的思维和过人的观察力。好的医生从接触患者的第一秒开始就在收集信息进行鉴别诊断，比如通过患者的穿着、身材、脸色、表情，步态甚至家属的态度，就能对患者的病情略知一二。虽不像House医生那样戏剧般直抵要害，但也往往能给人“神奇”之感。对一名医生，尤其是内科医生来说，最自豪的时刻不一定是患者康复出院的时候，而是当所有同行迷惑不解无从下手时，能发现别人没有注意到的细微之处，比如一块皮疹，一段言语不利，一点情绪波动等，能提出旁人提不出的独到见解，能一针见血地指出患者的诊断。正确的诊断是治疗的前提，有了诊断，治疗才是水到渠成的事情。

然而诊断所需要的并不仅仅是科学、理性和逻辑，强悍如House医生也难免在剧中挨了患者的枪子儿。认为”我们做医生是为了治疗疾病，而不是治疗患者，后者是使大多数医生变得悲惨的原因（Treating illnesses is why we became doctors. Treating patients is what makes most doctors miserable）”的House在后面剧集中的态度也在发生着微妙变化。事实上，很多时候医生们并不能第一时间做出诊断，除去医生本身的认知水平会影响诊断路径外，还有许多社会和人的因素参与其中造成干扰。由于人类个体的特殊性，疾病表现往往并非教科书般经典和易于辨认，由于文化、背景、情绪甚至性别的差异，同样的病种发生在两个不同的患者身上可能会产生不尽相同的表现，甚至化验检查都不能良好反映。一些患者出于某种特殊原因会向医生隐瞒、夸大或者曲解病史，同样会给医生诊断带来困难。比如未成年少女在家人在场的情况下，往往会向医生隐瞒同居史或编造月经史；某些对糖尿病怀有不正确认识的患者会向医生否认自己存在多食、多饮、多尿；存在抑郁、焦虑、躁狂或者其他精神异常的患者很可能向医生提供本不存在的或互相矛盾的症状，这些都是临床医生每天都可能遇到的难题。

对一时难以明确诊断的患者采取试验性治疗是经常采取的诊断方法之一。比如对于某些症状上非常符合结核，而又找不到结核杆菌存在证据的病人进行2周疗程的试验性抗结核治疗，如果治疗后病情好转，则可以明确结核病的诊断，如果治疗无效果，则可以考虑排除结核病。同样的方法有时还用于对其他感染性疾病进行确诊或排除。例如某些严重感染的患者，由于病情紧急，可以同时采用多种抗生素覆盖所有可疑的病原体，然后根据实验室报告和临床表现逐一撤药，以争取宝贵的时间。某些疾病处于早期时并没有很多有价值的临床线索，这时医生往往会采取“观察”的策略，并同时进行对症处理，比如退热，止痛等等，直至患者的表现足够作出诊断为止。这些诊断方法往往伴随着争议，需要在医生与患者进行过良好交流的基础上进行。可见，正确的诊断还要依赖于医生对社会、文化和心理有相当了解，并拥有良好的心理素质和沟通技巧，医学与人文从来都是密不可分的。

如此看来，“诊断”这个看似寻常的词，并非我们寻常所见那么简单。令人信服的诊断必须包括客观真实的病史采集，细致入微的查体，全面准确的辅助检查，思路清晰符合逻辑的因果推理四个部分。而诊断的准确性，一方面需要科学技术的强大支持，另一方面必须建立在医生与患者及患者家属建立了良好沟通互动的前提之上。临床诊断这门应用学科，应是科技与人文的合璧。而像某些“养生大师”、“民间奇医”那样不问不摸，仅凭一眼就知患者过去未来的“特异功能”，杜撰概念、脱离实际地胡乱联系，以至于自称“改变了医学发展的方向”，“治愈了无法攻克的绝症”云云的“健康教母”，最多只能作为人们茶余饭后的笑料罢了。

此文已发布于东方早报《身体》周刊