135例保胆息肉活检病理分析与选择性胆囊切除治疗胆囊息肉

此文发表在《中国内镜杂志》（核心期刊）2013年10月第19卷第10期：P1026－1030 

                                                     临床论著 

135例保胆息肉活检病理分析与

选择性胆囊切除治疗胆囊息肉 

许洪斌　庞少军 邢儒通　翟喜超　陈  峰 孟庆成 ¹

（北京市航天中心医院 普通外科，北京 100049) 

     摘要：目的 探讨通过保胆胆囊息肉活检术获得息肉病理诊断，提出选择性胆囊切除治疗胆囊息肉新观点。 方法 回顾分析经保胆息肉摘除活检术135例胆囊息肉病人的术中冰冻病理类型。 结果 施行腹腔镜、胆道镜联合保胆息肉摘除活检术135例，行术中息肉冰冻切片病理诊断为胆囊胆固醇性息肉106例( 78. 5%) ( 直径0. 1 ～ 1. 9cm) ，胆囊腺肌症5 例( 3. 7%) ( 直径0. 8 ～2. 0cm) ，胆囊腺瘤性息肉17 例( 直径分别为0. 9～2. 2cm) ( 12. 6%) ，炎性息肉1 例( 直径为1. 5cm) ( 0. 7%) ，合并结石6 例，无癌变息肉。对术中冰冻切片病理诊断为胆固醇性息肉、炎性息肉的病人，将其胆囊保留，对胆囊腺肌症，胆囊腺瘤性息肉的病人当即行腹腔镜下胆囊切除（LC），保留胆囊98例( 72.6%)，选择性切除胆囊37例( 27. 4%)。 结论：选择性的胆囊切除，既防止胆囊的过度切除带来的并发症及其对身体的远期影响，又确实预防了胆囊息肉的癌变。有改经典的以胆囊息肉大小为标准的胆囊切除观点。

关键词：胆囊息肉；保留胆囊；选择性胆囊切除；腹腔镜；胆道镜

中图分类号：R657.4                                文献标识码：B

135 Cases Gallbladder Polyp Biopsy Analysis with Gallbladde Preserved and Selective Cholecystectomy in The Treatment of Gallbladder Polyps 

XU Hong-bin，Pang Shao-jun，Xing Ru-tong，Zhai Xi-chao，Chen Feng，Meng Qing-cheng ¹

（Department of surgery，Beijing Aerospace Center Hospital，Beijing，100049，P.R.China） 

Abstract 【 Objective】 To investigate pathological diagnosis of gallbladder polyp through biopsy polyps with gallbladder preserved，bring up of the new point of view of  the selective cholecystectomy in the treatment gallbladder polyps. 【 Methods】  Analysis the pathological type of intraoperative frozen section of biopsy  in 135 cases of patients which suffered from gallbladder polyps with gallbladder preserved and polyps removed Retrospectively. 【 Results】  135 cases of polyp biopsy with gallbladder preserved polypectomy through Combined Laparoscopic and Cholangioscopic,The pathological diagnosis of polyps through frozen section intraoperative was :106 cases of gallbladder cholesterol polyps (78.5%) (diameter 1 ~ 1.9cm), gallbladder adenomyosis polyps in 5 patients (3.7%) (diameter of 0.8 ~ 2.0cm), 17 cases of gallbladder adenomatous polyp (diameter were 0.9 ~ 2.2cm) (12.6%), inflammatory polypsone cases (diameter 1. 5cm) (7%), company with gallbladeer stones 6 cases, no cancerous polyps were observed. The pathological diagnosis of Intraoperative frozen section was cholesterol or inflammatory polyps of gallbladder,The gallbladder of patients retained; the patients’ pathological diagnosis of gallbladder was adenomyosis or adenomatous polyps, laparoscopic cholecystectomy (LC) shoule be performed  immediately .gallbladder preserved was 98 cases (72.6%), selective cholecystectomy  was 37 cases (27.4%).【 Conclusion】This selective cholecystectomy not only prevent gallbladder  excessive resection from  complications and their long-term effects of the body, but also prevent cancer from the gallbladder polyp indeed. It Change the point of view that  cholecystectomy  based on the gallbladder polyp size traditionally.

Key Words ：Polypoid lesion of gallbladder；gallbladder preserved；selective cholecystectomy； laparoscopic；Cholangioscopic

 

    胆囊息肉，也称为胆囊隆起样病变（Polypoid lesions of gallbladder，PLG）。随着影像学的发展，PLG的发现率逐渐升高，已成为胆囊的一种常见疾病。多数PLG是良性疾病，但它们中部分有潜在癌变的可能，而迄今又无有效检查于手术前明确PLG的性质 ^[1] ，故临床上人为规定息肉≥10mm时建议行预防性胆囊切除，以防止胆囊癌的发生。如果在术中能明确胆囊息肉性质，从而有选择性的预防性胆囊切除就有着相当重要的临床意义。现将我科2008 年1 月～2012 年5 月行腹腔镜、胆道镜联合微创保胆囊息肉摘除术临床及病理资料报告如下：

1  资料与方法

1. 1 　 临床资料

病例入选标准：胆囊息肉有恶性病变的高危因素而不再适合观察的病人：① 单发息肉；② 大于1.0cm广基或基底部宽大者；③ 病变有增大者；④ 合并有胆囊结石者；⑤ 年龄在50岁以上者，伴有症状。以上均可以视为恶性病变的高危因素。 上述病人通过①经B超确诊为胆囊息肉，无论单发还是多发，息肉直径> 0.8 cm；② 胆囊大小形态正常(壁厚<0. 3 cm，胆囊长径在6.0～7 .0cm ) ；③ 胆囊必须具备有良好的收缩功能：口服胆囊造影或脂餐后B超提示：胆囊收缩达1/3以上者。④ 上腹部没有开腹手术史及穿孔等急腹症病史；⑤ 无严重内科疾病，年龄在60岁以下，本人有保留胆囊的意愿者入选行腹腔镜胆道镜联合保胆息肉摘除活检术，依据术中息肉病理性质来决定胆囊的去与留。

本组135例，男61例，女74例，年龄在18~60岁。有右上腹隐痛、不适等症状32例( 23. 7%)，单发息肉47例( 34. 8%)，多发息肉88例( 75. 2%)，息肉和结石并存12例( 8. 9%)。

1. 2  方法

使用德国史赛克电视腹腔镜，日本Olympus纤维胆道镜及Olympus活检钳、取石网篮。全麻下通过腹腔镜、胆道镜联合息肉摘除活检术，取得完整和所有胆囊息肉标本，立即送术中冰冻病理，依据病理诊断，对胆固醇性息肉、炎性息肉的病人，将其胆囊保留，对胆囊腺肌症，胆囊腺瘤性息肉的病人当即行腹腔镜下胆囊切除术（LC）。

2  结  果

135例术中冰冻及术后石蜡切片报告：胆囊胆固醇性息肉106例( 78. 5%) ( 直径0. 1 ～ 1. 9cm) ，胆囊腺肌症5 例( 3. 7%) ( 直径0. 8 ～2. 0cm) ，胆囊腺瘤性息肉17 例( 直径分别为0. 9～2. 2cm) ( 12. 6%) ，炎性息肉1 例( 直径为1. 5cm) ( 0. 7%) ，合并结石6 例，无癌变息肉。胆囊内息肉最多的为40枚。胆囊粘膜胆固醇沉积39例(28.9%) ，其中I度(20例)、II 度(10例)、III度(9例)。保留胆囊98例( 72.6%)，选择性腹腔镜下切除胆囊(LC)37例( 27. 4%)，包括胆囊腺肌症5 例、胆囊腺瘤性息肉17 例、息肉结石混合6例、息内太多无法镜下取净5例(图1－3为各种病理类型的胆囊息肉的内镜下外观。)，胆囊偏小或者肝脏位置过高无法将胆囊底拉出切口者4例。无开腹胆囊切除术（OC）。电话随访，保胆成功98例3月至3年，无复发，有息肉残留2例(指出院及术后三月超声发现)。 图1胆道镜下所见胆囊壁上胆固醇性息肉和胆固醇沉积症。 图2胆道镜下所见胆囊壁上胆囊腺瘤性息肉。 图3腹腔镜下胆囊壁腺肌瘤、胆道镜下炎性息肉及胆囊管胆汁返流。

3  讨  论

1957年Jones提出PLG的概念，PLG包括胆囊壁瘤样病变和胆囊良性肿瘤,通称为息肉或把胆固醇性息肉和腺体增生性胆囊炎归类于胆囊良性肿瘤 ^[2] 。有学者将胆囊息肉分为3 类,即胆固醇息肉( CPS) 、良性非胆固醇息肉样变( IVCPS) 、早期胆囊癌( EGBC) 。也有学者将PLG分为真性息肉和假性息肉。乳头状脉瘤、单纯腺瘤、腺瘤样息肉为真性息肉，而假性息肉主要为胆固醇性息肉。真性息肉一般不会自愈，且有恶变的可能，故对此类患者应行胆囊切除术。胆固醇性息肉属良性病变，一般不会恶变，随饮食的改变和药物的应用，有自愈的可能 ^[3] 。但关键是如何能够做到分辨这些息肉的病理类型，才能更好指导临床。

3. 1 　胆囊切除的息肉病理提示绝大部分为很少发生恶变的非肿瘤性病变。 

临床上常将息肉的大小作为PLG手术指征，≤10mm 的胆囊息肉恶变的可能性小，可随访观察；而≥10mm或逐渐增大的胆囊息肉恶变的可能性大，应积极行胆囊切除。有国内学者在大宗PLG病例回顾中发现，因PLG 而行胆囊切除的占同期胆囊切除术的10%左右，而其中胆固醇息肉占80.80%~92.62% ^{［ 4 ］}。《黄家驷》外科学指出：综合国内7所医院胆囊息肉行胆囊切术241例，其中175例(72.6%)例为非肿瘤性的 ^{［ 5 ］}。目前腹腔镜手术切除的胆囊息肉样病变中以胆固醇性最多见，而胆固醇息肉不恶变，应在术前做进一步鉴别诊断 ^{［ 6 ］}。本组135例PLG，其中胆固醇息肉的比例为106例，占78. 5%，与国内数据相仿，按本组入选标准的病例中，无一例息肉癌变。而有文献记载，胆固醇性息肉及炎性息肉无恶变的记录。上述数据表明，PLG手术病例绝大部分为很少发生恶变的非肿瘤性病变，说明当前预防性胆囊切除实际是一种过度手术。过度的胆囊切除，不仅将有功能的胆囊被过早地切除，有时甚至带来了不必要的并发症。

3. 2  预防性胆囊切除治疗胆囊息肉已成为一种过度手术治疗。

胆囊切除是治疗胆囊疾病的重要手段，1882年，德国名医Langenbuch倡导胆囊切除术迄今仍然被推崇为治疗胆囊的良性疾病的“金标准” ^{［ 7 ］}。PLG的良性与恶性的术前鉴别是选择治疗方法的重要依据。目前认为胆固醇性息肉、炎性息肉均非癌前期病变，无需手术，可保守治疗。而腺瘤是癌前病变,腺肌增生症也被越来越多的证据表明有潜在癌变的危险,故应手术治疗。由于术前鉴别良恶性息肉及病理分型困难，而其恶变率又较高等特点。所以，很多学者苦于无法在切除胆囊之前获取息肉的病理类型，不得以将胆囊切除。有人认为凡息肉直径>10mm、单个、年龄>50 岁、合并胆囊结石、胆囊炎或息肉<10mm,但病变逐渐增大者,胆囊无功能或功能不良者,病人精神负担重者,应手术治疗 ^[8]；《黄家驷》外科学也指出：当胆囊息肉伴有临床症状、胆囊结石、直径≥10mm，无蒂、在观察过程中体积增大者，应行胆囊切除；对于直径≤5mm的病变而无临床症状者，可追踪观察 ^[8]。由于人上述医疗常规的规定，加之外科医师对PLG的认识存在偏差和不足，对可能癌变的过度担心而误导胆囊良性息肉患者进行手术，另一方面，外科存在追求手术数量现象及微创理念的偏差，故迫切要求通过创伤小的腹腔镜行手术。以上因素，又更进一步加重了胆囊的过度切除现状。

3. 3  术中冰冻活检为选择性胆囊切除提供了病理学依据

PLG的处理难点在于良恶性的鉴别。是否需要手术切除胆囊，均因术前无法得到PLG活体组织，术前的任何检查或者化验均不能提供息肉确切性质。而胆囊是一个盲管器官，它没有生理通道与外界相通，所以，PLG不能像胃肠息肉那样通过生理性通道借助内镜而将息肉切除并获取息肉病理。微创保胆息肉摘除活检术，就是通过手术方式在胆囊底部人为开出通道并借助胆道镜经新开出的通道来观察胆囊腔内的情况，胆道镜下可以了解胆囊粘膜的情况、胆囊管开口的通畅性，胆囊腔内息肉的数目、外形（见图1－3），并用活检钳取出息肉送冰冻活检。从而达到取净息肉获得息肉病理性质，解决了PLG治疗中的难点，由此可以决定胆囊是切除还是保留。

3.4 　 选择性的胆囊切除治疗胆囊息肉，既防止胆囊的过度切除又确实预防了胆囊息肉的癌变。

如果我们在外科建议切除胆囊的PLG病人先实施腹腔镜、胆道镜联合保胆息肉摘除术，在术中取到息肉组织，并进行快速冰冻活检，最后依据病理学结果，对假性息肉的胆囊给予保留，真性息肉的胆囊给予预防性切除。这种选择性胆囊切除保留部分有功能的胆囊，也能切除有癌变倾向的胆囊，实为一种严谨态度下获得的新的治疗方法 ^[9]。本组135例PLG病人，通过腹腔镜、胆道镜联合保胆息肉活检术，保留胆囊98例( 72.6%)，选择性腹腔镜下切除胆囊(LC)37例( 27. 4%)。因此，笔者建议以本组入选病例标准为PLG手术指征：胆囊息肉有恶性病变的高危因素而不再适合观察的病人，① 单发息肉；② 大于1.0cm广基或基底部宽大者；③ 病变有增大者；④ 合并有胆囊结石者；⑤ 年龄在50岁以上者，伴有症状。建议行以腹腔镜、胆道镜联合保胆息肉活检术和选择性腹腔镜下胆囊切除（LC）或者开腹胆囊切除（OC）为主要手术方式来治疗PLG。有病理诊断做为手术基础，这种方法比较客观。

有选择性的胆囊切除治疗胆囊息肉，既防止胆囊的过度切除带来的并发症及其对身体的远期影响，又确实预防了胆囊息肉的癌变，它有改经典的以胆囊息肉大小为标准的预防性胆囊切除治疗胆囊息肉的“金标准” ^{［ 7 ］}。 

参考文献：

[1]   苏铭, 王学汉. 胆囊息肉样病变的诊治进展[ J ]. 中华肝胆外科杂志, 2006 , 12 (12 ) : 862 - 864.

[2] 　Koga A. Diagnosis and operative indications for polypoid lesions of the gallbladder[J ] . A rch Surg , 1988 , 125 (1) : 26.

[3]  黄铭新, 江绍基. 内科理论与实践[M] . 第4 卷. 上海: 上海医科大学出版社, 2000 : 468.

[4]  但震宇，耿小平，梁久银，等.严格胆囊息肉样病变的手术指征[J].国际外科学杂志，2008，35（4）：232-234.

[5] 　吴阶平. 主编.黄家驷外科学第7版［M］.北京:人民出版社.2008,1821.

[6]  杨东红,姚亚宁. 腹腔镜切除的胆囊良性息肉样病变病理分型的超声分析[J]. 中国误诊学杂志，2010，10（30）：7394.

[7]  张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[ J ]..中国内镜杂志,2002, 8(7): 1-4.

[8]  李炳健，梁海飞.胆囊息肉样病变的诊断和治疗(附95 例报告) [J].中国医师进修杂志，2006，29（3）：46.

[9]  郭文学,许洪斌,李甲辰，等.腹腔镜胆道镜联合微创保胆息肉摘除术的临床应用(附83 例报告) [J] 中国内镜杂志，2010,16（1）：50.  

注：1为通信作者