【另一面】可靠的事故报告什么样？

另一面专题：火车脱轨后，可靠的事故报告什么样？

导语：今天是温州动车追尾事故发生后的第5日。媒体对于遇难者名单、事故赔偿方案、设备故障原因等疑问持续聚焦，民众则要求国务院调查组能够在不久的将来给出详实、科学的答案。参照向来以严谨著称的德国、日本，我们或可了解一份事故调查报告应当具有的品格。

各国高铁死伤概览

一、日本：绝不放过任何细节

福知山线脱轨事故，107人死亡，562人受伤

尽管日本新干线保持着运行47年无人员伤亡的安全记录，但铁路事故带给日本人的反思一点也少。2005年4月25日，由西日本旅客铁道有限公司营运的，福知山线的M5418列车（7节编成）在一个半径304米的右转弯道行驶时。车头向左翻倒脱轨后，连带后续4节接连脱轨的严重事故。车头向左翻倒后，冲入线路东侧公寓的一楼机械式停车场的墙壁中，导致后续跟进的第二节车厢中央和第一节尾部相挤压“严重变形”，后续3节相继出轨。事故致107人死亡，562人受伤。这是日本历史上最严重的列车出轨事故。

调查委员会引入第三方专家，历时2年展开独立调查

日本运输省下设置的航空事故调查委员会在2001年10月1日改组为航空、铁路事故调查委员会（简称“事故调”），其主要目的在于防止事故再发生、提高安全性、对相关机关提出建议忠告。委员会不追究相关人士的“法律”责任，往往容易取得事故相关的证词。又因其拥有独立、较强的权限，得出的意见非常受重视。

福知山线脱轨事故发生后，航空、铁道事故调查委员会在2006年4月25日指定了的4名铁路事故调查官，随后又陆续增加了前往事故现场人员的调查名额，并委任东京大学的国际学术界共同研究中心教授就相关领域展开调查。同时，近畿运输局对该次事故的调查予以支援，兵库县尼崎市消防局、神户市消防局及大阪市消防局、乘客、目击者也配合提供了相关的情报，这些笔录在2007年6月向外界公布的事故调查报告书里均有据可查。

调查就十几个部分的事实逐一认定，碎石影响、刹车、脱轨等情况引入电脑“模拟”

在为期2年的调查内，委员会先后就列车乘务员的服务过程、列车运行过程、人员伤亡信息、物品损失、司机“事发几日内的”状况、列车长状况、调度员、乘务员的管理、教育培训、铁路设施、车辆自动停车装置、运行规划、气象、紧急防护等十几个部分进行逐一认定。据报告书披露，针对上述事实认定的调查工作分为8个阶段，分别是现场勘察、实车运行试验、实车刹车试验、铁道设施及车辆调查、口述及问卷、列车倾斜时刮蹭碎石飞散试验、脱轨电脑模拟试验等。

事故原因认定几经修改，最终原因来自现场模拟结果

在事故原因调查过程中，起初流传铁道路口的小汽车与火车相撞导致脱轨，随后又有记者发现了轨道上有碎粉痕迹的照片，“轨道放石子”说不胫而走。但航空、铁道事故调查委员会通过现场模拟试验，逐一证明上述说法的错误。事故原因被认定为列车在伊丹站停车时错位了70米，延迟1分30秒发车。司机在路上赶时间超速，在经过半径304米的弯道区域超过70公里每小时的限制，而该区域的自动列车停车装置“(ATC)”是“较”老型号，无法“实现”自动减速“功能”，最终导致了列车脱轨。

散落碎片标注后妥善陈列，车辆压痕、受损部分拍照，甚至对路轨、车体刮蹭附着物进行成份分析

值得注意的是，事故调查委员会对细节十分执着。他们保存了现场列车残骸，对所有碎片的散落地点进行标注后妥善陈列而不是胡乱堆放。使用大量采样分析，对脱轨电车刮蹭到的电线杆、路轨进行拍摄，对每个路边的桩柱、上百个砧石上脱轨后的车辆压痕进行逐一拍照。在受损车体运走前，调查人员对车体的每个角度受损位置的内部、外侧，都进行的拍摄留作分析，甚至对路轨、车体刮蹭附着物也进行了成份分析。在这份长达300多页的事故分析报告中，以附件形式展示的照片就有100多张。

二、德国：坚持彻查人祸

埃舍德高铁惨剧，列车脱轨至101人死、105伤

1998年6月3日上午10点58分，以时速197公里运行的ICE 884城际快车在经过德国小镇埃舍德时出轨，并撞塌一座桥梁的桥墩。桥面坍塌后将其中一节车厢压成一堆废墟，并阻隔了后面的车厢，导致后面几节车厢依次猛烈撞击前面的车厢，最后整辆火车被并列压缩至仅为一节车厢的长度。101名乘客在数分钟内死去，105人受伤。在此之前，素以快速、安全、舒适、豪华著称的德国高铁运行7年来，事故发生率为0。

从与轿车相撞传言到事故点上游6公里处发现脱出护轨，事故原因反复排查

事故发生后，火车残骸附近发现了一辆被碾压变形的轿车，一度传出轿车相撞引起事故的传言。但经过对车头部位及其他地点的撞击调查后，调查人员首先排除了相撞造成出轨的原因。调查人员随后在对铁路的沿线进行进一步调查后，在上游6公里处发现了松动脱出的火车护轨交汇点，种种迹象显示，火车脱轨从此段铁路开始就已经发生

从脱出护轨到车厢内发现的断裂轮毂钢圈，调查人员将整个事实细节还原

而在以往，火车护轨很难脱出，此类现象几乎很难发生，调查人员发现，有很大的外力造成护轨脱出，那么这个外力来源于哪儿？调查人员在对事故车厢的进一步勘察中，找到了卡在第一节车厢地板中钢条。与此同时，调查人员也发现了车厢下方已经严重破损的轮毂。而卡在车厢地板中的钢条正是来源于此：轮毂外圈的钢条。事故调查组很快还原了护轨脱出的整个过程：轮毂钢圈破损然后再高速运行中脱出，在巨大的离心力作用下脱出的钢圈插入车厢，而另一端却依然卡在车厢外部，并与铁道继续不停摩擦。通过交汇点时，将整个护轨铲起，最终导致火车出轨。而出轨后的火车撞断桥墩，造成桥面坍塌，下落的桥面又正好砸在经过的火车上，将行进间的火车阻断，后方列车厢在强大惯性下又装上前面的桥梁，导致整个惨剧发生。

追究轮毂破损原因，调查人员并未止步于人工检测不力的原因

表面看起来这场意外所包含的要素完全齐备，破损的轮子、松开的交汇点、崩塌的路桥共同造成了德国高铁史上最大的灾难。但在为期三天的救援结束后，调查组显然没有放弃寻找"意外"之外的答案。问题回到了导致事故的出发点：钢圈之上。

研究人员进而发现，德意志铁路公司（下简称德铁）慕尼黑维修厂的工程师在进行安检时并未使用能够检测金属疲劳的复杂仪器， 仅仅仰赖手电筒；这趟列车的车轮此前在三项不同的自动检测报告中，数据都标示有瑕疵；失事列车的电脑上还有维修报告证明，早在2个月前，车长和其他列车工作人员就反映承载破损车轮的转向架有不寻常的噪音和振动，这个问题被提出达8次之多。而这仅仅是没有及时检测的问题么？事情还远不止此。

研究所进一步分析，事故轮毂设计存在先天缺陷，设计师被控过失杀人

在弗劳霍夫研究所进行 的模拟测试显示，作为德国高铁的新设计，双壳式钢轮容易出现金属疲劳，这次事故的起点就来自钢轮脆弱处压力过大而产生的破损。 再往前回溯，德国高铁1991年启用后仅2个月，使用传统单壳式钢轮导致列车高速行驶时噪音和振动问题影响了列车的舒适度，德铁当时面临的解决方 案是大幅修改铁轨本身、车身重新设计、修正部分悬挂系统或者改造车轮。此外，修正车轮构造可以节省开支。于是，德铁将用于慢速铁路（电 车）上的双壳式钢轮安在了高铁上。根据事故调查报告，1997年德国汉诺威市的一家电车公司曾发现双壳式钢轮会出现金属疲乏造成的裂缝，该公司联络了其他同业，亦将消息告知德铁，但未引起足够重视。

最终，这次事故的三名被告（两名德铁工程师和BNN车轮制造公司的一名员工）被控过失杀人及伤害他人身体。案件于2003年4月审结，每名工程师被罚款1万欧元。在专家们寻找事故原因期间，德铁向每名遇难者家属赔偿 了3万马克（约1.9万美元）。截止2002年1月，该公司共计为事故支付了2500万欧元的赔偿金，这个数字还将继续增加。

经过上述高铁技术的改进后，近10年来，德国高速列车再也没有发生过重大的安全事故。

结语：历次灾难，总有人执着于在天灾和人祸中做出选择或者评价，但他们往往忽略了，只有彻底搞清楚哪些是天灾？哪些是人祸？才真正对得起逝者，对得起未来。（出品：网易新闻另一面 编辑：鲁欣 马骥）

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