医保个人账户资金大缩水，门诊纳入报销：新医改会对你产生哪些影响？

本文作者：邓伯鋆

8 月 26 日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，征求意见截止日期为 9 月 6 日。

本次医保改革中，最受瞩目也是最有争议性的内容，是职工医保里个人账户资金将缩水一半左右。

根据征求意见稿， 今后用人单位代缴的医保费，不再按照比例划入参保人员个人账户，而是全部进入统筹账户。此外，门诊医疗费用被纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。

医保个人账户比例降低是怎么回事？门诊纳入医保的目的是什么？这次医保制度大改革，可能对每个人产生什么影响？

统筹账户个人账户，就像左右口袋

首先，我想很多人都还不太了解所谓「个人账户」和「统筹账户」之间的关系。

在我国，基本医保主要分为职工医保和居民医保两大类。

居民医保参保人主要是没有固定就业的城乡居民、农民、老年人与儿童，按照定额每年固定缴费。

居民医保每年都由财政资金按照参保人的「人头数」注资补充，建档立卡贫困户可以免缴费参保，带有一定社会福利性质。

因此，居民医保的「个人账户」是虚拟户，没有个人可支配的资金。

职工医保则是根据参保职工的收入，按照比例由用人单位和参保职工分别缴费。

用人单位缴纳的医保费，按照比例纳入「统筹账户」和「个人账户」，而职工个人缴纳的医保费，全部纳入「个人账户」。

事实上，不管职工缴纳的医保费是放在「个人账户」还是放在「统筹账户」，这些钱都被纳入庞大的医保基金资金池，由国家社保基金理事会管理、运营。

不管是「个人账户」还是「统筹账户」，里边的资金都是大家的钱，只不过是有一部分放在左边口袋，有一部分放在右边口袋。

统筹账户里的资金根据病人治疗需要按照医保政策拨付，是大家就医时的「报销款」。

个人账户里的钱，则有些像银行存款，平常在医保基金的资金池里滚动，当参保人自身有需要的时候，可以用来支付自费部分的医药费用。

个人账户：大妈刷医保买鸡蛋重灾区

大家最关心的问题：国家医保改革为什么要拿个人账户动手？

下面这些现象，各位医生肯定都不陌生。

医院周边的街道上，总有「医保卡套现」的小广告；大家在斤斤计较算计医保限额的同时，药店柜台上却总是周期性地摆出一些药品以外的商品，大妈刷医保卡买鸡蛋的故事往往在此发生；至于挂床住院、冒用医保卡等行为就更不必说了。

很简单，这些都是可以用医保卡的「个人账户」支付的。 个人账户占医保基金的比例虽然较低，却是套骗医保的重灾区。

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不久之前，我就听闻某所大型医院，被一位特别有责任心的医保局处级领导暗访了一星期，医院上下都传说着这位领导的趣闻。

「昨晚他来我们病区了，检查冒用医保卡，挨个床位查病人的身份证。他拿着某个病人的身份证端详了好一阵子，问怎么不像本人？病人说他得癌症四年了，好多熟人都认不出他了，说得差点哭出来。」

「别提了，我们病区从成立就没有过挂床病人，结果昨天有个病人晚上没请假走亲戚去了，让那个暗访的处长查到了。我们赶紧打电话把病人叫回来，带组医生差点没开车去接他，病人回来之后让那处长审了好一阵子。」

「这位同志的警惕性太高了。他早上交班之前查到我们病区，我们护士早就听说他的事迹，随口客套了一句您终于来了。他瞪着眼睛问护士，是谁给她通风报信。护士长听见赶紧从更衣室跑出来打圆场，说这是值大夜等着交班的护士，值夜班值的脑子昏掉了。」

很可惜，由于技术原因，目前医保监管主要靠着这样有责任心的同志采取人肉盯防手段。这就导致了监管严格的永远是少数几家目标比较显眼的大医院。

一方面是大医院使用「救命钱」受到种种约束，另一方面是中小机构套骗医保缺少技术监管，这一矛盾有待解决。

由于套骗个人账户的行为点多面广，监管又存在客观难度，于是本次改革索性限制了个人账户的资金来源，希望医保参保人能够珍惜使用。

需要强调的是，这次「个人账户」的改革并非完全不近人情。

本次改革的一大亮点，就是允许家属成员使用彼此的「个人账户」的现金用来支付医药费用。

要知道在此前，这类行为一旦遭查处，将面临涉案金额 2～5 倍的罚款，而这次改革确实是顺应了中国人一贯家庭观念的做法。

门诊进医保后，部分医院要认真考虑前途了

通过将基本医保「个人账户」改革为「统筹账户」，可以让统筹账户增加一年约两千亿的收入。

在本次改革中，这笔资金将被直接用于新报销项目开展——门诊费用报销。

本次改革提出增强门诊共济保障功能。通过建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从 50% 起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

此前，多数医保参保人在门诊就医时，唯一能够使用医保卡的用途就是利用「个人账户」自费支付门诊费。

除非病人长期慢性病、重大疾病，通过严格的程序开通门诊慢病定点，才可以享受门诊报销。能够成功办理门诊报销的病人，要么是严重慢性病合并多种并发症，要么是恶性肿瘤这类恶性疾病。

显然，此前门诊费用无法医保报销的做法存在着不科学、不合理的地方。

首先，导致很多居民因为门诊就医不能报销而忽视健康，直到小病拖成大病。

其次，一些医疗机构为了扩大营收，采取「住院可以报销」的话术，怂恿病人住院「小病大治」，既浪费了医疗资源，又浪费了医保资金。

随着门诊医疗费用纳入医保，靠「挂床」和宽泛的住院指征谋发展的医院和医生，需要认真考虑前途了。

至于平日门可罗雀的基层医疗机构，则应该抓住这个难得的机会趁机逆袭。

举个栗子，深圳罗湖区的 DRGs 改革引入了「医共体」和「总额管理、余额自用」理念。罗湖区内各级医院结成「医共体」，全区医保基金划拨给医共体。

医院的盈利模式，从「给居民多看病」变为「让居民少得病」，因为医保基金有了结余，医共体可以按比例留用。

于是，区域内的龙头医院指导基层医院提升技术水平，基层医疗机构努力做好居民的疾病预防和慢性病管理，力争让居民少得病、少得大病 。

门诊费用纳入医保，医保侧重高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病；「罗湖经验」可能在未来推广，这也为基层医疗机构投入慢性病管理提供了物质激励。

本轮医保改革，或许可以倒逼一些基层医疗机构苦练「内功」，促进医疗价值重新回归技术。

中高收入群体：尽早完善商保是明智之举

当然，本轮改革触动了部分人的利益。

有的人前几天刚刚转发了「救命药何时纳入医保」，转过脸又埋怨改革动了他的小钱包。这种既要求医保扩大投入，又不想为之承担义务的行为，大家可以一笑而过。

事实上，本次在改革中真正出现利益受损的，是中高收入职工群体。

有的高收入职工，医保「个人账户」里有几万元、十几万元。本来这笔钱都是用于支付自己的医药费，百年后可以让亲人继承。现在，这笔钱的来源减少了，换谁都觉得不太舒服。

虽然中高收入群体往往凭借社会地位和社会关系，拥有更好的医疗条件，他们从公立医疗服务和基本医保当中受益更多，但是我们也应该重视医改对这一群体的影响。

对于这部分参保人，建议及时调整投保方案，购买商业补充医疗保险是明智之举。

社会医疗保险和公立医疗服务，今后都将日益体现「公益性」，突出「基本医疗服务」。想要保证自身和家庭个性化、多种需求层次的医疗服务，应尽早完善商业保险参保。（策划：gyouza）

作者邓铂鋆，80 后，基层部省属医疗机构财务工作者，擅长财经视角解读医疗现状。