病魔缠身的乔布斯——比胰腺癌更罕见的胰腺癌？

最近，苹果掌柜乔布斯的胰腺牵动了很多IT人的神经(1)。2003年10月，《财富》杂志即披露出乔布斯罹患一种“罕见的胰腺癌”的报道。他随后在2004年7月接受了“胰腺切除”的手术。术后乔布斯号称疾病已“治愈”，并很快的回到了工作岗位。然而到了2009年4月，乔帮主又接受了一次肝脏移植手术，据称该手术和他的“胰腺癌”有关。到今年一月份，乔布斯再次因病请假……
由此坊间对于乔帮主的健康状况议论纷纷。众所周知，胰腺癌有“癌中之王”的称号。一般丧失手术机会的胰腺癌患者，从诊断到死亡的中位生存期只有7~9个月；即使是有机会接受手术治疗的病人，中位生存期也只有15~19个月(2)，5年生存率20%. 照理来说，乔帮主如果真的不幸罹患胰腺癌的话，可能从2003年一直撑到现在的机会实在微乎其微。那乔帮主到底是受到命运的眷顾大难不死，还是另有隐情呢？

在给苹果员工发的一封e-mail中，乔布斯一语道破天机（3），原来他所患的并非“癌中之王”，而是另一种更为罕见的疾病，称为胰岛细胞瘤。在所有胰腺肿瘤中，胰岛细胞瘤只占1%，全美每年新发的胰腺癌病患有40,000多例，而相应的，新发的胰岛细胞瘤只有3000例左右。因此，不难理解为什么报道中称乔帮主所患的是一种“罕见的胰腺癌”了。严格的来说，胰岛细胞瘤并不能算是胰腺癌。我们知道，胰腺具有分泌消化酶的外分泌功能，以及调节人体代谢（尤其是糖代谢）的内分泌功能。通常所说的“癌中之王”是负责胰腺外分泌功能的腺体细胞发生恶变所致，而胰岛细胞瘤是来源于负责胰腺内分泌功能的细胞，即胰岛细胞来源的，属于胰腺神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine Tumor）的一种。

即使是胰岛细胞瘤，其下又可以细分出很多种类。根据是否分泌内分泌激素，可以分为分泌激素的功能性胰岛细胞瘤，和不分泌激素的无功能性胰岛细胞瘤。而根据分泌的激素不同，又可以分为胰岛素瘤、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison Syndrome）、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）和胰多肽瘤。每种不同的类型都可以分泌不同的内分泌激素，引起不同的症状。比如说胃泌素瘤可以分泌胃泌素，引起Zollinger-Ellison综合征，主要表现为反复发作、难以治愈的消化性溃疡，腹泻，腹痛，胃食管返流等；而分泌血管活性肠肽的VIP瘤的主要表现是大量水样腹泻，每天腹泻量可高达6-8升，严重的腹泻进而导致水电解质紊乱，体重下降等问题；而胰岛素瘤可以分泌胰岛素，引起反复、难以纠正的低血糖；分泌胰高糖素的高血糖素瘤则相反，会引起难治性的高血糖等等。

无论是哪一种，都够乔布斯受的。除非手术切除有分泌功能的肿瘤，上述的症状都难以通过药物或其他保守治疗的方法得到根治。不过也许乔帮主应该庆幸他的肿瘤会带给他各种内分泌紊乱带来的困扰，通常有分泌功能代表肿瘤的分化程度较高，恶性程度较小，因而也具有更高的生存率（4）。

除了是否引起内分泌紊乱，年龄、病变的分期、是否扩散等因素也影响到患者生存的机会。乔布斯的年龄只有56岁，这对他是个利好消息，但是倘若乔帮主做肝移植手术是因为肿瘤发生了肝脏转移的话，情况就不太乐观了。不过对胰岛细胞瘤的患者来说，即使发生肝脏转移，生存的机会仍然很大。发生转移的VIP瘤患者的5年生存率可以达到60%（5），而胃泌素瘤转移的患者，10年生存率有30%（6）。都远远优于即使是没有发生远处转移的胰腺癌病人。如果乔布斯是没有发生肝转移的胃泌素瘤患者的话，他的20年生存率更是有可能达到100%之高。

即使乔布斯能顺利的活下来，他是否能重返工作岗位也是个问题。不同种类的分泌型胰岛细胞瘤各会引起不同的症状，但不同的类型往往都会严重影响患者的生活质量和工作能力。就算乔布斯的意志力再坚强，也很难想象他要如何在每天十几次，甚至几十次腹泻的情况下完成自己的工作。通常药物可以部分缓解肿瘤带来的症状，但是药物的疗效往往并不理想，手术切除肿瘤才是彻底解除症状的有效手段。

然而并非每个患者都有机会进行手术。其中最大的困难就是必须先找到病灶才能进行手术。胰岛细胞瘤最好发的部位是胰腺，但是也有一些病人，发生肿瘤的位置在胰腺以外，如胃肠道、肝脏、纵膈等等。有时候肿瘤非常小，用很多检查手段都难以发现病灶的位置，但那么小的病灶也有可能分泌大量激素，引起严重的症状。在这种情况下，医生不得不让患者多忍受一段时间的痛苦，等肿瘤长的再大一些，明确了病灶的位置，再进行手术。就这一点上，乔布斯是幸运的。在手术之前，他接受了一种名为“内镜超声引导下的细针穿刺(EUS-FNA)”的检查。

EUS（内镜超声检查）是普通消化道内镜技术的延伸，通过将一根带有超声探头的内镜伸入患者的胃内，再用超声探头经胃壁探查胰腺的情况。由于胰腺紧贴着胃的后壁，因此EUS的超声探头可以在最接近的位置检查胰腺。这种检查技术对诊断胰腺肿瘤有着极大的优势，不仅是因为近距离的超声探查可以很容易的发现微小的胰腺肿瘤，而且在超声定位肿块的引导下，医生可以用在内镜里插入细针（FNA），继而穿破胃壁和胰腺，直达病灶，抽取病灶的细胞，在显微镜下检查细胞的形态，以明确病灶的性质。有赖于EUS-FNA，乔布斯才能明确的知道自己所罹患的肿瘤的性质，以及肿块明确的位置，并最终获得手术切除病灶的机会。

关于手术的方式，坊间猜测，最有可能的是Whipper术，这种手术需要切除部分胰腺、部分胃、部分空肠、十二指肠、胆囊和胆总管，手术范围极大、难度高、风险高，是难度最高的腹部外科手术（7）。除了Whipper术，乔布斯还有可能接受的是其他的手术方式。粗略的说，胰腺可以被分为头部、体部和尾部三个部分。胰腺头部的解剖位置复杂，与十二指肠、胆囊、胆总管等结构纠结在一起，你中有我，我中有你，难以分开。因此，倘若乔帮主的肿瘤长在胰腺头部，那么他就不得不接受切除范围极大的Whipper术，或者是经过改良，切除范围稍缩小的Child术。但如果肿瘤是位于胰腺体尾部的话，由于该处胰腺只与为脾脏供血的血管纠缠在一起，乔帮主只需要接受切除胰腺体尾部以及脾脏的胰体尾切除术就可以了。这种手术的损伤较小，并发症少，对消化、内分泌功能的影响也较Whipper术小。无论接受的是哪种手术，乔布斯都有可能获得完全的治愈。

不过可惜的是，最终乔帮主可能还是没有获得治愈。他接受肝脏移植手术的原因很有可能是肿瘤发生了肝脏转移。即使Whipper术或者胰体尾切除术进行的非常顺利，术中切除了所有可见的病灶，乔帮主体内仍有可能残留少量肿瘤细胞，经过各种方式进入肝脏，并在那里定植、繁衍，形成转移灶。很可惜，我们难以通过是否转移来判断胰岛细胞瘤的良恶性——无论良性还是恶性的胰岛细胞瘤都有可能发生转移。也就是说，即使发生了肝脏转移，乔布斯获得长期生存的可能性仍然非常大。因胰腺神经内分泌肿瘤肝脏转移，手术难以单纯切除病灶而接受肝脏移植的病人的中位生存期可以达到55个月（8）。

虽然整体上来看，如果以上各种推测成立，乔布斯生存的希望还是很大的。但是要想担负起引导苹果公司前进的重任，光活下来是不够的。如果手术以后，乔帮主体内仍有肿瘤细胞残余的话，这些漏网之鱼仍然可以分泌激素，产生症状；而肝移植术后需要长期服用免疫抑制剂，这会损害他对疾病的抵抗力，使他更易遭受感染或肿瘤的侵害。这些风险都可能逼迫乔布斯不得不暂时或永久性的放弃工作。但是从另一个角度来说，如果肝移植手术顺利，没有发生排异反应，肿瘤细胞已经完全清除，并且术后没有发生严重的感染的话，乔布斯仍然有机会从事一些轻至中度体力劳动。

不管怎么说，坊间对于乔帮主的病情议论纷纷，笔者所作此文也只是对各种传闻添油加醋一番而已。无论是乔布斯的粉丝，还是苹果的投资者，现在所能做的也只有替这位IT界的超级巨星祈祷，并以最乐观的态度期待他早日康复了吧。

（1）http://epaper.dfdaily.com/dfzb/html/2011-02/26/content_452453.htm
（2）Li D, Xie K, Wolff R, et al. Pancreatic cancer. Lancet. 2004;363:1049-1057.
（3）http://www.sfgate.com/cgi-bin/ar ... /02/MNGMJ816F41.DTL
（4）T. R. Halfdanarson, et al. Pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs): incidence, prognosis and recent trend toward improved survival.  Ann Oncol (2008) 19 (10): 1727-1733. doi: 10.1093/annonc/mdn351
（5）Soga J, Yakuwa Y. Vipoma/diarrheogenic syndrome: a statistical evaluation of 241 reported cases. J Exp Clin Cancer Res. 1998;17:389-400.
（6）Weber HC, Venzon DJ, Lin JT, et al. Dererminants of metastatic rate and survival in patients with Zollinger-Ellson syndrome: a prospective long-term study. Gasrtoenterology. 1995;108:1637-1649.
（7）http://songshuhui.net/archives/44292
（8）H Lang, Liver transplantation for metastatic neuroendocrine tumors. Ann Surg.1997 April;225(4): 347–354.

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