直面儿童第一杀手——肺炎

肺炎指由不同病原体或其他因素导致的肺部炎症，是一种相当古老的疾病，在公元前1200年的埃及木乃伊上就找到了此病存在的证据，在抗生素出现之前的时代，据估计罹患肺炎者大约有三分之一的人将难免一死。抗生素的出现虽然使肺炎的死亡率大大地下降，但时至今日，作为儿科常见病的肺炎，每年仍可导致约140万儿童死亡（其中99%的死亡发生在发展中国家），是儿童死亡的第一病因，故我们称其为儿童第一杀手绝非虚言。

小儿肺炎有多种分类方法，按病因来分可分为细菌性肺炎病毒性肺炎及支原体肺炎等，在发达国家以病毒为主，而在我国及其他发展中国家则以细菌为主；按病理类型可分为支气管肺炎和大叶性肺炎等，支气管肺炎是小儿时期最常见的一种，全年均可发病，以冬春寒冷季节为多。营养不良低体重儿先天性心脏病等则更易发病。

肺炎发生时，支气管粘膜水肿而官腔变窄，同时肺泡内充满炎性渗出物，炎症加重时，可使支气管腔更为狭窄甚至堵塞，引起患儿缺氧，这时候患儿会出现口唇青紫，为了代偿这种情况，患儿的呼吸开始加快心率也加快，这时家长可以观察到患儿的鼻翼开始扇动，喘气很费力的样子，除此而外，患儿还可能伴有烦躁、嗜睡、前囟隆起，呕吐腹胀等情况。然而早期最常见也是最主要的症状乃是发热和咳嗽。

普通感冒这种上呼吸道感染可以自愈，治疗均为对症治疗，比如退热之类；而属于下呼吸道感染的肺炎则必须进行对因治疗。由于发热跟咳嗽也多见于普通感冒，可作为没有医学常识的家长，仅凭这两种症状，其实很难区分这到底是普通感冒还是肺炎早期肺炎。如果是将普通感冒误会成肺炎，那最多是多往医院折腾了一次，但要是把肺炎早期当成了普通感冒，而没有及时正确处理就比较麻烦了。

所以我建议，当患儿的发热咳嗽渐进性加重，且一般状态逐渐变差时，及时就医方是明智之举。一般来说，如果一个发热的患儿，玩耍和进食都不受影响，精神头也挺好，可以在家先按感冒处理，如果上述症状顺次出现，那就别再犹豫了。

就医时，经由护士量完体温之后，医生除了要对患儿进行望触叩听等基本检查以外，还会详细询问患儿的病史，儿科门诊通常看病的人很多，要注意听清楚医生的问题，做言简意赅的针对性回答，当你的叙述被医生打断时，说明你说的信息对医生的诊断并无帮助，就别再说废话了。此外，血细胞分析是必不可少的检查，结合医生的查体，尤其是对肺部的听诊，医生可能得出一个初步判断：如诊断为感冒，可能就要打发你回家了，或者在门诊肌注退热药物以后再让你回家；若考虑到肺炎的诊断，通常需要做一个胸部的X线片。不少家长对X线的副作用颇有顾虑，但和漏诊肺炎可能造成的危险结果相比而言，这一点儿辐射伤害的代价是值得的。

住院治疗后，还可能有更进一步的检查，这其中最有价值的是病原学方面的检查，可能是血液培养痰液培养或咽拭子培养。为什么说这个检查最有价值呢？因为一旦培养出阳性结果，比如查出是肺炎链球菌，就可以针对肺炎链球菌做药敏实验，选出最敏感的药物进行精准打击。有些家长不明白其中的道理，比如住进医院之后，由于爱子心切会要求医生使用最贵最好的药物，其实，对治疗来说，只有敏感药物才是最好的，而这个药物却未必是最贵的。

可问题是，一则病原学方面的检查未必都能得到阳性结果（阳性率的高低与很多因素有关，比如是否已经应用过抗生素，该医院的技术水平等等），二则即使有结果也需要时间，那么在这个结果出现之前怎么用药呢？

世界卫生组织和很多儿科学教材都将青霉素推荐为肺炎治疗的一线用药，可实际上除极特殊原因而外（药敏结果提示青霉素敏感或穷的除了青霉素啥也用不起），临床医生不会贸然使用青霉素的，以我们医院微生物室2011年10月份的抗生素耐药情况通报来看，青霉素的耐药率排名第一，耐药率高达61%。所以一定要尊重临床医生的治疗建议，不要因为自己的一知半解干扰治疗，毕竟，他们几乎每天都在处理肺炎，即使在没有药敏结果的情况下，他们的经验用药也是胜多败少。

必须要说明的是，同一种药物用在两个不同的患儿身上，可能造成并不一致的治疗结果，这是因为两者的致病细菌可能根本不一致，假若一个对该抗生素敏感，而另外一个属于耐药，那就很可能出现一个已经痊愈出院，另一个还在继续治疗的局面。另外，不同的病原体造成的肺炎，治疗周期有所不同，像葡萄球菌引起的肺炎治疗周期就稍长，这是因为这种肺炎比较顽固，容易复发及产生并发症。治疗期间还要保障患儿的营养，饮食应富含蛋白质及维生素，对有些进食有障碍的重症患儿，还可能需要静脉营养治疗。

如治疗后期需要改为口服抗生素，一定要听清医嘱，因为小儿的用药更需要相对准确的计算，用量小了不足以治病，用量超了，则可能有危险。有一个经常被老医生提及的段子是这样的，某患者缴费取药，问药局怎么喝，回答：喝一道儿（瓶上有一道一道的刻度，喝一格的意思），结果患者回家的路上喝了一道儿，到家整瓶都没了（有网友说这是马三立的段子）……这段可供一乐，可要真的发生在哪个糊涂家长身上，孩子要是喝超量了，那就谁也乐不出来了。

通常，如能及时治疗，多数肺炎可以痊愈，但好多被延误治疗的，或者是由难治性耐药细菌导致的肺炎，就可能出现种种并发症，甚至可能需要外科介入，进行胸腔插管救命或者开胸进行病灶清除，这是任何家长都不希望看到的结果，但为了救命却不得不如此，好在这种情况并不多见。

关于肺炎疫苗，只简单说一下：

目前，国际市场上有两种肺炎疫苗，一种是 7 价多糖蛋白结合疫苗（PCV-7），另一种是涵盖 23 种血清型的非结合疫苗。23 价疫苗不能用于 2 岁以下的儿童，PCV-7疫苗批准用于 5岁以下儿童，包括小于 12 个月的婴儿。——但这只能预防肺炎球菌引起的肺炎，并不会让宝宝百毒不侵，因为肺炎球菌只是引起肺炎最主要的病原体，却不是唯一的一个。7 价多糖蛋白结合疫苗（PCV-7）被批准用于 5岁以下儿童，包括小于 12 个月的婴儿。——但这只能预防肺炎球菌引起的肺炎，并不会让宝宝百毒不侵，因为肺炎球菌只是引起肺炎最主要的病原体，却不是唯一的一个。其他如病毒性肺炎及支原体肺炎这个疫苗就防不住了。

• 如读者想了解更多有关肺炎疫苗的问题，建议阅读 《世界卫生组织关于肺炎球菌结合疫苗用于儿童免疫意见书》

已发表于时尚育儿